Asistencia sanitaria

Derecho Laboral

1. Es la prestación de servicios médicos y farmacéuticos dirigidos a conservar y restablecer la salud, así como la rehabilitación física (arts. 38.1 T.R. L.G.S.S. y 99 LGSS1974). La asistencia sanitaria cubre las contingencias siguientes: enfermedad común o profesional, lesiones derivadas de accidente, sea o no de trabajo, y la maternidad, entendida como embarazo, parto y puerperio.

2. Para ser sujeto beneficiario, a pesar de que el art. 1.1 de la Ley General de Sanidad proclama el principio de universalidad del derecho a la asistencia sanitaria, es requisito previo encontrarse incluido en alguno de los colectivos que, en atención a las distintas contingencias protegidas, a continuación se relacionan:

Respecto de las contingencias comunes son beneficiarios (art. 100.1 L.G.S.S.1974): a) los asegurados en el Régimen General o regímenes especiales de la Seguridad Social que estén afiliados, en alta, o en situación asimilada al alta, y al corriente en las cotizaciones. Rige el «alta de pleno derecho» (art. 95.3 T.R. L.G.S.S.) y la automaticidad de las prestaciones cuando el empresario haya incumplido sus obligaciones en materia de afiliación, alta y cotización. b) los perceptores de pensiones y otras prestaciones periódicas del régimen general o asimiladas; c) los familiares o asimilados de los beneficiarios que estén a cargo de las personas indicadas en los apartados anteriores y, en caso de separación de hecho, las esposas e hijos de dichas personas, que vivan con el titular del derecho y a sus expensas, no realicen trabajo remunerado alguno ni perciban renta patrimonial ni pensión en cuantía superior al duplo del salario mínimo interprofesional y no tengan derecho por cualquier otro titulo a recibir asistencia sanitaria de la Seguridad Social en cualquiera de sus regímenes; d) los trabajadores españoles emigrantes asistidos; e) los trabajadores emigrantes retornados; f) los españoles excombatientes en la zona republicana; g) los españoles residentes en España sin recursos económicos; y) los españoles residentes en el exterior sin recursos económicos.

Respecto de las contingencias profesionales únicamente son beneficiarios los trabajadores por cuenta ajena que precisen de asistencia sanitaria como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional, siempre que se encuentren afiliados, en alta o situación asimilada (art. 100.2 LGSS1974), pero teniendo en cuenta que también aquí opera plenamente el principio de «alta de pleno derecho» (art. 125.3 T.R. L.G.S.S.).

Por maternidad son beneficiarios: a) las trabajadoras afiliadas y en alta en el régimen general de la Seguridad Social; b) las pensionistas y perceptoras de prestaciones de pago periódico del régimen general; c) las beneficiarias a cargo de los titulares con derecho a asistencia sanitaria por enfermedad común o accidente no laboral, d) las esposas de los trabajadores titulares; e) las trabajadoras extranjeras, cualquiera que sea su nacionalidad, al servicio de las empresas comprendidas en el régimen general (art. 14.1 R.D. 2.766/1967, de 16 de noviembre).

En cuanto al contenido de la prestación por asistencia sanitaria, ésta alcanza fundamentalmente a los siguientes aspectos (arts. 98 y 103 y ss. LGSS1974): atención médica, tanto de carácter general como especializada; dispensación de medicamentos, especialidades farmacéuticas o fórmulas magistrales con propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias; prestaciones ortoprotésicas (SS.T.S. de 27 de febrero de 1998, Ar. 2.215; 18 de diciembre, Ar. 9.726; de 12 de diciembre de 1996, Ar. 9.648; 5 de marzo de 1996, Ar. 1.972 y un largo etcétera), transporte sanitario, tratamientos dietoterapeuticos complejos, oxigenoterapia a domicilio; y servicios de información y documentación sanitaria. Y podrá otorgarse en base a tres modalidades diferentes: atención domiciliaria al enfermo, régimen ambulatorio o régimen de internado (hospitalización).

Dentro del régimen general previsional, tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho régimen, así como su aptitud para el trabajo. Proporcionará también los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas y, de un modo especial, atenderá a la rehabilitación física precisa para la recuperación profesional de los trabajadores. El hecho causante de dicha prestación será la enfermedad común o profesional, las lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, así como el embarazo, el parto y el puerperio.

Ley general de la Seguridad Social, artículos 98 y 99.